《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》出台
石市城镇职工医保最高可报65万元
燕都融媒体记者 杨佳薇
日前，石家庄市出台了《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》，每年石家庄市城镇职工基本医保统筹基金支付医疗费的限额为25万元，职工大病保险赔付最高限额为40万元，也就是说每年城镇职工医保最高可报65万元。本实施办法自2019年12月26日起实施。自实施之日起，原《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(石政发〔2017〕2号)同时废止。
灵活就业人员属职工医保范畴
办法规定，本辖区国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入职工基本医保实施范围。代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心，以及经人社部门批准成立的其他职业介绍机构(含劳务派遣机构)，视为用人单位，列入职工基本医保实施范围。
办法适用于下列保障对象：本辖区与用人单位存在劳动关系的在职职工、退休和退职人员;取得本市居住证且未在原籍参加基本医保的外来经商、务工人员;个体经济组织从业人员;灵活就业人员;在石市就业的外国人。
其中，灵活就业人员是指具有本辖区户籍(或居住证)的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员及其他灵活形式就业等人员。
职工基本医保费按月缴纳
办法规定，职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳;在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员按缴费基数的8%缴纳基本医保费。
市区在岗职工年度工资总额，高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，按本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数;灵活就业人员以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。
县(市)在岗职工年度工资总额，高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资70%的，按本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资70%的，按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的70%作为缴费基数;灵活就业人员以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的70%作为缴费基数。
基本医保费实行预缴费制度
基本医保费实行预缴费制度，参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受医保待遇。参保职工缴纳基本医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指石家庄市基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指石家庄市基本医保制度实施后在石市实际参保缴费年限。
办法规定，本市市区2000年6月30日以前参加工作的职工，于2005年7月1日后参加基本医保的,从2000年7月1日起按补缴时的缴费基数和比例补缴基本医保费，补缴后2000年6月30日以前符合国家规定的工龄视同缴费年限。否则，2000年6月30日以前的工龄不视同缴费年限。各县(市、区)的视同缴费年限，为当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。
符合参保条件的职工应及时参保。本市职工最低缴纳基本医保费的年限(以下简称最低缴费年限)为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到规定的，其参保身份变更为退休后，不再缴纳基本医保费，按照规定享受退休人员医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，按当时的缴费基数和费率一次性缴足。
不按时参保的，应补缴基本医保费
个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入石市的，其调出地医疗保障部门认定的缴费年限累计计算，作为视同缴费年限;到法定退休年龄时，最低缴费年限和最低实际缴费年限达到石市规定的，可享受退休人员的医保待遇。距法定退休年龄不足10年的，按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在石市实际缴费年限不足10年的差额部分。
用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费;不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。
中断医保关系后，恢复参保时，30周岁以上参保职工应自30周岁开始补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费(就读全日制大专及以上大学期间、出国留学期间除外)。30周岁以下(含30周岁)的参保职工可以自行选择补缴或不补缴。参保后欠缴基本医保费在6个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费报销，按规定补划个人账户;欠费时间超过6个月的，补缴欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。
职工医保设立个人账户
在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：35周岁以下的为0.5%;35周岁及以上至45周岁以下的为1%;45周岁及以上的为2%。退休人员的个人账户，按本人月基本养老金(养老保险统筹口径)的6%划入。
办法规定，市区个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金(以人社局统计数据为准，下同)的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金作为个人账户计入基数。
县(市)个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金70%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金70%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金70%作为个人账户计入基数。
基本医保统筹基金支付 特病门诊医疗费不设起付线
用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医保费，扣除个人账户等部分后，其余作为基本医保统筹基金，由同级经办机构统一管理使用。
办法规定，基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。市区普通病的起付标准分别为：一级及以下医疗机构700元;二级医疗机构1000元;三级医疗机构1500元。基本医保统筹基金支付比例分别为：一级及以下医疗机构80%;二级医疗机构70%;三级医疗机构60%。年度限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。各县(市)可参考执行。
统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的起付线为200元，支付比例分别为：一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构85%;三级医疗机构80%。患有两种及以上慢性病的，起付线不累加，年度支付限额累加，年度累计支付限额为5000元。
特殊病种门诊医疗费不设起付线，基本医保统筹基金支付比例90%。危重抢救病种、丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费的起付标准、支付比例，按参保地住院费的支付办法执行，丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费月支付限额为4000元。
基本医保统筹基金 支付医疗费限额为25万
参保在职职工在市域内县(市)医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为200元，支付比例为92%;二级医疗机构每次起付线为300元，支付比例为90%。藁城区、鹿泉区、栾城区、矿区和正定县域内医疗机构住院，参照此条支付办法执行。
参保在职职工在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为90%;二级医疗机构每次起付线为700元，支付比例为85%;市属三级医疗机构每次起付线为900元，支付比例为83%;省属三级医疗机构每次起付线为1200元，支付比例为80%。经备案转往省内其他地市市区就诊，参照此支付办法执行。
经参保地经办机构备案，在职职工转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为1500元，支付比例为76%。退休人员起付标准在在职职工基础上降低100元，支付比例比在职职工提高3个百分点。未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。
按医保结算年度计算(医保结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为25万元。限额需要调整时，由市医疗保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行。
大病保险赔付 最高限额为40万元
此次同步出台的还有《石家庄市城镇职工大病保险实施办法》，其中提到，未享受公务员医疗补助的参保城镇职工均属于城镇职工大病保险的保障对象。
职工基本医保支付职工住院、门诊诊疗(特殊病病种、危重抢救病病种、丙肝门诊抗病毒治疗)费用后，自付医疗费用数额超过大病保险起付标准部分的合规医疗费纳入大病保险保障范围。合规医疗费指实际发生的、合理的，且符合基本医保支付范围需个人负担的医疗费。
大病保险赔付保障对象个人自付医疗费的年度起付标准，参考市统计局公布的上年度当地城镇居民年人均可支配收入水平的50%确定，2020年暂定为1.8万元。在一个结算年度内，职工大病保险赔付最高限额为40万元。
大病保险医疗费结算年度与职工基本医保相同。按医疗费结算年度计算，保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付，超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例。起付标准以上0至1万元(不含起付线)部分赔付60%;1万元以上至2万元部分赔付65%;2万元以上至3万元部分赔付70%;3万元以上至4万元部分赔付80%;4万元以上至最高支付限额部分赔付90%。
