“我这回可是揣着‘宝贝’来的。”河北省人大代表、沧州市南皮县人民医院院长刘玲说的“宝贝”，是指南皮县经过5年时间探索总结出来的慢病管理经验，被她称为慢病管理的“南皮模式”。
“这个经验总结有点长，听我给您慢慢讲。”2月18日，记者联系到刘玲代表时，她还在对足足5300余字的内容进行补充完善。她说，“南皮模式”取得成效的关键在于基于“线上+线下”相结合的慢病管理平台，沉下心来为慢病患者做好系统化服务。
“从成立慢病管理中心，到独立成科，再到融入‘互联网+’等新技术手段，5年来，我们的慢病管理平台已经更新迭代到3.0版本了。”刘玲代表介绍，南皮县慢病管理中心成立以来，从慢病患者的实际需求出发，通过加强健康宣教力度、引入信息化手段、建立长效管理机制等方法，慢病管理实现了规范化、精准化、系统化。
具体来说，慢病管理的“南皮模式”强调专群结合、以专为主，突出“防”字。通过开展形式多样的筛查管理、家庭医生签约服务，建设多个专病管理中心等方式，促进慢病早预防、早发现、早干预。
引导慢病管理由医生管理向医患共同管理的转变。搭建线上慢病管理平台，对每位慢病患者进行档案信息管理、疾病风险评估与个性化健康方案制定、数据监测管理等，逐步引导患者养成健康的生活方式。
以一名居住在农村的糖尿病患者为例，其在手机上登录慢病管理平台后，可直接网上预约看诊、购药，还能即时关注自身健康状况，在线上与医生一起管理自己的身体，减少发病率。
数据显示，仅去年，该县对筛查出的慢病患者及高危人群建立健康档案31895份，电话随访49896人次，推送个体化健康管理方案49875人次，健康宣教知识推送达473909人次，血压达标率由年初的5.64%上升到39.68%、血糖达标率由6.97%上升到46.78%、血脂达标由6.43%上升到52.06%，对居民通过可穿戴设备（例如血压表、血糖仪、智能手表等）实时上传的健康监测数据及时进行危机干预257人次。
河北省人大代表、沧州市南皮县人民医院院长刘玲。长城网记者 胥文燕 摄
实行县、乡、村慢病分级管理。以管理下沉、人才下沉、技术下沉，有效提升县域急危重症诊疗能力，推动紧密型医共体的建设；建立科学合理、便捷畅通的双向转诊治疗渠道和远程会诊服务；加大对县域慢病管理人员的培训力度，提升基层医疗卫生人员的医疗服务水平。
探索建立务实长效管理机制。由该县人民医院托管运营的“幸福院”，解决了部分慢病患者、老年人、残疾人等重点人群的日间照料问题，为农村半失能老年人提供交流互助、保健康复、休闲娱乐等日间托养服务。
刘玲代表解释，慢病防控存在着疾病预警晚、防控信息碎片化、群众依从性差、医疗配套资源不均衡等问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》中指出，2019年，我国因慢病导致的死亡占总死亡88.5%，防控工作仍面临巨大挑战。
为让慢病管理不再“慢”，刘玲代表建议在全省范围内推广“南皮模式”，打造更多可复制、可推广、有特色、有亮点的慢病管理平台，达到以点带面、以线带片、以局部带动整体的效果，推动慢病管理发展提档升级。对各地相关部门及慢病管理工作者来说，应沉下心来做好服务，力争慢病管理与预防干预见实效，惠及更多慢病患者。
